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뇌사시 장기기증 (콩팥, 간장, 췌장, 심장, 폐, 각막, 췌도, 소장)
사망시 장기기증 (각막)
*시신기증은 희망하는 대학병원 해부학교실로 신청하시면 됩니다.
운전면허증에 장기기증희망 의사표시를 원하십니까? 예     아니오
*운전면허증 신규, 갱신, 적성검사, 재발급시 가능합니다.
 
 
이름     관계
만20세 미만 미성년자의 경우에만 작성하시면 됩니다.
 
 

법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
 
 

※ 개인정보 취급방침

<장기등 기증희망 신청에 있어 개인정보 수집ㆍ이용의 근거 및 항목>

1. 장기등 기증희망 등록 업무는 장기등이식에관한법률 제15조(장기등기증희망자의 등록)에 의거해 수행됨

2. 수집ㆍ이용하는 개인정보의 항목

- 이름, 전화번호, 법정대리인의 이름(미성년자의 경우), 주소는 기증희망 등록시 필수적으로 수집되며, 이는 기증희망자의 식별 및 기증희망등록증 발급을 위해 이용,제공됨

- 그 외, 이메일 주소는 기증희망 후 사후관리를 위해 수집하는 항목으로 원하지 않을 시 작성하지 않아도 등록가능

3. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 기증희망 등록이 불가함

 [장기등이식에관한법률] 제13조 제3항에 따라 본인은 숭고한 이웃사랑의 실천인   장기기증의 취지와 절차에 따라
장기등기증희망자로 등록을 신청합니다.